massage sway


[PDF]massage sway - Rackcdn.comhttps://96bda424cfcc34d9dd1a-0a7f10f87519dba22d2dbc6233a731e5.ssl.cf2.rackcd...

3 downloads 160 Views 93KB Size

MASSAGE SWAY Prenatal Massage Form

Name______________________________________________________    Age_________ Week of Pregnancy_______________    Expected Due Date_______________

Please mark any condition you have experienced during this pregnancy: ___Twins

___Difficulty Sleeping

___Gestational Diabetes

___Varicose Veins

___Placental Dysfunction

___Phlebitis

___High Blood Pressure

___Leg Cramps

___Pre­eclampsia

___Restless Legs

___Threatened Miscarriage

___Heartburn

___Heart Disease

___Indigestion

___Swollen Hands or Feet

___Constipation

___Headaches

___Hemorrhoids

Please indicate any areas where you have tension, discomfort, or pain __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Is there any area on which you particularly want to focus in your massage session? Is there  anything else you want to share about your health or pregnancy? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

1

Informed Consent

I have received and read written information concerning the possible benefits of massage  therapy during pregnancy. I verify that I am experiencing a ‘low risk’ pregnancy, and have stated  all my known medical conditions. I understand that I will be receiving massage therapy for the  purpose of stress reduction, relief from muscle tension, or for increasing circulation and energy  flow I understand that the massage therapist does not diagnose illness, and, as such, the  massage therapist does not prescribe medical treatments or pharmaceuticals, nor do they  perform any spinal manipulations. I am aware that this massage is not a substitute for medical  examination / diagnosis and that it is recommended that I see a physician for any ailment I  might have. I understand and agree that I am receiving massage therapy entirely at my own  risk. In the event that I become injured either directly or indirectly as a result, in whole or in part,  of the aforesaid massage therapy I hereby hold harmless and indemnify the therapist, their  principals, and agents from all claim and liability whatsoever.

Signature_________________________________________Date_____________________

Printed Name_______________________________________________________________

2