NEW Patient History Name

---

 Gynecologic Oncology Navicent Health 

 

 

 

 

NEW Patient History 

Name:  ______________________________________   

Date of Birth:  _____________ 

What is the main reason for your visit to our office today?  ________________________________________  Allergies and Reactions:   

Doctor’s Name (list all)           

What Kind of Doctor?          

Have you had any of the following diseases or conditions?  Condition 

No 

Heart Problems  High Blood Pressure  High Blood Cholesterol  Anemia or other blood problems  Lung Disease (asthma, emphysema, TB, …)  Kidney Disease (failure, stones, infections, etc…)  Bladder Problems  Liver Disease (yellow jaundice, cirrhosis, hepatitis, etc…)  Cancer & what kind?    Arthritis & Where?    Bleeding Problems (do you take blood thinners?)  Blood Clots  Diabetes or “Sugar”  Thyroid Disease or Goiter  Stomach Problems  Gall Bladder Disease (gall stones or other)  Seizures or Epilepsy  Parkinson’s Disease  Multiple Sclerosis  Stroke or Paralysis  Psychiatric or emotional problems  Skin Problems (unusual or recently changed mole)  Physical Restrictions & describe    Page 1 of 4   

Yes 

Year Diagnosed 

                 

                 

                 

 

 

 

                         

                         

                         

GYN History  Menstrual    

Menopausal? If yes, what year?_______    Post menopausal spotting / bleeding?    YES             NO 

 

If no: 

 

Length of periods  _____________   

 

 

Circle your flow of menstrual bleeding  

 

Heavy   

Moderate 

     Light 

 

Circle your pain level with your period 

 

Severe  

Moderate 

     Mild None 

PAP Smears   

Date of last pap smear  ________________   

Results  __________________________________ 

 

Have you ever had an abnormal pap smear?   

YES 

 

If yes, what treatment did you receive?  __________________________________________________ 

 

NO 

Sexual Intercourse (check the ones below that you experience with intercourse)   Pain _____ 

            Dryness  _____             Decreased Desire  _____   

Bleeding or Spotting  _____ 

Mammogram   

Have you had a mammogram (circle)  

 

YES 

 

NO 

 

If yes, when was it done?  ________________________ 

 

Results?  _____________________ 

Obstetrical History  Pregnancy   

 

 

Number of pregnancies  ______________   

Number of c‐sections _______________________ 

 

Number of live births  ________________   

Number of miscarriages  _____________________ 

 

Number of abortions  ________________   

 

 

 

Social History  Marital Status  (circle)  

Single   

Married 

Widowed 

Page 2 of 4   

Divorced 

Separated 

  Living Arrangements (circle)         Live Alone             Family           Assisted Living Facility  Tobacco Use    

Cigarettes (how many)  ______ 

 

Snuff/Chewing Tobacco (how much)  ____________________ 

 

 

 

Cigars (how many)  ________ 

Do you use alcohol?       YES (how much)  ____________________________ 

 

NO 

 

Family Cancer History  Relative                 

Type of Cancer              

             

Previous Hospitalizations/Surgeries/Procedures  YEAR                             

Reason or Procedure/Surgery                   

   

Page 3 of 4   

Age

Current Medications (include herbals and over‐the counter products)  Med/Herbal Name                           

How many times per day?

Dose                         

                       

Reviewed By:  __________________________________   

Page 4 of 4   

How long have you been taking?

                        Date:  ___________________